Менструальный цикл циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной систе]мы, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей менструация.Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или дето]родного, периода жизни женщины со способностью к воспроиз]водству потомства. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки - овуля]ция. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последователь]но происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструация).Биологическое значение изменений, которые происходят на про]тяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яй]цеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровя]нистые выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обес]печение созревания яйцеклетки.Менструации это повторяющиеся с определенными интерва]лами кровянистые выделения из половых путей в течение всего репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лак]тации. Менструация является кульминацией менструального цикла и возникает в конце его лютеиновой фазы в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10 12 лет. В течение последующих 1 1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавли]вается регулярный менструальный цикл.Первый день менструации условно принимается за первый день цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух последующих менструаций.Внешние параметры нормального менструального цикла:g длительность от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя про]должительность цикла составляет 28 дней);g продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней;g величина кровопотери в менструальные дни 40 60 мл (в сред]нем 50 мл).Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструально]го цикла, регулируются единой функциональной нейроэндокрин]ной системой, включающей в себя центральные (интегрирующие) отделы и периферические (эффекторные) структуры с определен]ным числом промежуточных звеньев. В соответствии с их иерархи]ей (от высших регулирующих структур до непосредственно испол]нительных органов) в нейроэндокринной регуляции можно выделить 5 уровней, взаимодействующих по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной взаимосвязи (рис. 2.1).Рис. 2.1 Гормональная регуляция менструального цикла (схема):а - головной мозг;б - изменения в яичнике;в - изменение уровня гармонов;г - изменения в эндометрии.Первым (высшим) уровнем регуляции функционирования репро]дуктивной системы являются структуры, составляющие акцептор всех внешних и внутренних (со стороны подчиненных отделов) воздействий кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, мин]далевидное тело).Адекватность восприятия ЦНС внешних воздействий и, как след]ствие, ее влияние на подчиненные отделы, регулирующие процес]сы в репродуктивной системе, зависят от характера внешних раз]дражителей (силы, частоты и длительности их действия), а также от исходного состояния ЦНС, влияющего на ее устойчивость к стрес]совым нагрузкам. Хорошо известно о возможности прекращения менструаций при сильных стрессах (потеря близких людей, усло]вия военного времени и т.д.), а также и без очевидных внешних воздействий при обшей психической неуравновешенности («лож]ная беременность» - задержка менструации при сильном желании или при сильной боязни забеременеть).Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспри]нимают внутренние воздействия через специфические рецепторы к основным половым гормонам: эстрогенам, прогестерону и андрогенам.В ответ на внешние и внутренние стимулы в коре большого моз]га и экстрагипоталамических структурах происходят синтез, выде]ление и метаболизм нейропептидов, нейротрансмиттеров, а также образование специфических рецепторов, которые в свою очередь избирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона ги]поталамуса.К важнейшим нейротрансмиттерам, т.е. веществам-передатчи]кам, относятся норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кис]лота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин.Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ): норадреналин, ацетилхолин и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие.Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды ЭОП, корти-котропин-рилизинг фактор и галанин) также влияют на функцию гипоталамуса и на сбалансированность функционирования всех звеньев репродуктивной системы.В настоящее время выделяют 3 группы ЭОП: энкефалины, эндорфины и динорфины. Эти субстанции обнаруживаются не толь]ко в различных структурах мозга и вегетативной нервной системы, но и в печени, легких, поджелудочной железе и других органах, а также в некоторых биологических жидкостях (плазма крови, содер]жимое фолликула). По современным представлениям, ЭОП вовле]чены в регуляцию образования ГнРГ. Повышение уровня ЭОП подавляет секрецию ГнРГ, а следовательно, и выделение ЛГ и ФСГ, что, возможно, является причиной ановуляции, а в более тяжелых случаях аменореи. Именно с повышением ЭОП связывают воз]никновение различных форм аменореи центрального генеза при стрессе, а также при чрезмерных физических нагрузках, например у спортсменок. Назначение ингибиторов опиоидных рецепторов (препаратов типа налоксона) нормализует образование ГнРГ, что способствует нормализации овуляторной функции и других про]цессов в репродуктивной системе у больных с аменореей централь]ного генеза.При снижении уровня половых стероидов (при возрастном или хирургическом выключении функции яичников) ЭОП не оказыва]ет ингибирующего действия на высвобождение ГнРГ, что, вероят]но, становится причиной усиленной продукции гонадотропинов у женщин в постменопаузе.Таким образом, сбалансированность синтеза и последующих метаболических превращений нейротрансмиттеров, нейропептидов и нейромодуляторов в нейронах мозга и в надгипоталамических структурах обеспечивает нормальное течение процессов, связанных с овуляторной и менструальной функцией.Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус, в частности его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, которые об]ладают нейросекреторной активностью. Эти клетки имеют свой]ства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электричес]кие импульсы), так и эндокринных клеток, которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как поло]выми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейро-трансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах.Гипоталамус секретирует ГнРГ, содержащие фолликулостимулирующий (РГФСГ фоллиберин) и лютеинизирующий (РГЛГ люлиберин) гормоны, которые воздействуют на гипофиз.Рилизинг-гормон ЛГ (РГЛГ - люлиберин) выделен, синтезиро]ван и подробно описан. Выделить и синтезировать рилизинг-фолликулостимулирующий гормон до настоящего времени не удалось. Однако установлено, что декапептид РГЛГ и его синтетические аналоги стимулируют выделение гонад отрофами не только Л Г, но и ФСГ. В связи с этим принят один термин для гонадотропных либеринов гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), по сути явля]ющийся синонимом РГЛГ. Не был также идентифицирован и гипоталамический либерин, стимулирующий образование пролактина, хотя установлено, что его синтез активируется ТТГ-рилизинг гормоном (тиролиберином). Образование пролактина активирует]ся также серотонином и стимулирующими серотонинергические системы эндогенными опиоидными пептидами. Дофамин, наобо]рот, тормозит освобождение пролактина из лактотрофов аденогипофиза. Применение дофаминэргических препаратов типа парлодела (бромкриптина) позволяет успешно лечить функциональную и органическую гиперпролактинемию, являющуюся весьма распространенной причиной нарушений менструальной и овуляторной функций.Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пуль]сирующий (цирхоральный) характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1 3-ча]совыми интервалами относительно низкой секреторной активнос]ти. Частоту и амплитуду секреции ГнРГ регулирует уровень эстрадиола выбросы ГнРГ в преовуляторный период на фоне максимального выделения эстрадиола оказываются значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы.Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является передняя доля гипофиза, в которой секретируются гонадотропные гормоны фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ), пролактин, адренокорти-котропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ). Нормальное функционирование репродуктивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них. ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов, пролиферацию гранулезных клеток; образование ре]цепторов ФСГ и ЛГ на гранулезных клетках; активность ароматаз в зреющем фолликуле (это усиливает конверсию андрогенов в эст]рогены); продукцию ингибина, активина и инсулиноподобных фак]торов роста.ЛГ способствует образованию андрогенов в тека-клетках; овуля]ции (совместно с ФСГ); ремоделированию гранулезных клеток в процессе лютеинизации; синтезу прогестерона в желтом теле.Пролактин оказывает многообразное действие на организм жен]щины. Его основная биологическая роль стимуляция роста мо]лочных желез, регуляция лактации, а также контроль секреции про]гестерона желтым телом путем активации образования в нем рецепторов к Л Г. Во время беременности и лактации прекращается ингибиция синтеза пролактина и, как следствие, возрастание его уровня в крови.К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции отно]сятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочеч]ники, щитовидная железа). Основная роль принадлежит яичникам, а другие железы выполняют собственные специфические функции, одновременно поддерживая нормальное функционирование реп]родуктивной системы.В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуля]ция, образование желтого тела, синтез половых стероидов.При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Основная их масса претерпевает атретические изменения в течение всей жизни и только очень не]большая часть проходит полный цикл развития от примордиального до зрелого с образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200 400 тыс. приморди]альных фолликулов. На протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа возможна многоплод]ная беременность.Фолликулогенез начинается под влиянием ФСГ в позднюю часть лютеиновой фазы цикла и заканчивается в начале пика выделения гонадотропинов. Примерно за 1 день до начала менструации снова повышается уровень ФСГ, что обеспечивает вступление в рост, или рекрутирование, фолликулов (1 4-й день цикла), селекцию фол]ликула из когорты однородных - квазисинхронизированных (5 7-й день), созревание доминантного фолликула (8 12-й день) и овуля]цию (13 15-й день). Этот процесс, который составляет фоллику]лярную фазу, длится около 14 дней. В результате формируется преовуляторный фолликул, а остальные из когорты вступивших в рост фолликулов подвергаются атрезии.Селекция единственного фолликула, предназначенного к овуля]ции, неотделима от синтеза в нем эстрогенов. Устойчивость про]дукции эстрогенов зависит от взаимодействия тека и гранулезных клеток, активность которых, в свою очередь, модулируется много]численными эндокринными, паракринными и аутокринными ме]ханизмами, регулирующими рост и созревание фолликулов.В зависимости от стадии развития и морфологических призна]ков выделяют примордиальные, преантральные, антральные и преовуляторные, или доминантные, фолликулы.Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйце]клетки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зер]нистом) эпителии. Снаружи фолликул окружен соединительно]тканной оболочкой (тека-клетки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, пре]образуясь в преантральные (первичные) фолликулы.Преантральный фолликул. В преантральном фолликуле овоцит увеличивается в размере и окружается мембраной, называ]емой блестящей оболочкой (zona pellucida). Клетки гранулезного эпителия пролиферируют и округляются, образуя зернистый слой фолликула (stratum granulosum), а слой теки образуется из окружаюшей стромы. Для этой стадии характерна активация продукции эстрогенов, образуемых в гранулезном слое.Преовуляторный (доминантный) фолликул (рис. 2.2) выделяется среди растущих фолликулов наиболее крупным размером (диаметр к моменту овуляции достигает 20 мм). Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный слой тека-клеток и гранулезных кле]ток с большим количеством рецепторов к ФСГ и ЛГ. Наряду с ро]стом и развитием доминантного преовуляторного фолликула в яич]никах параллельно происходит атрезия остальных первоначально вступивших в рост (рекрутированных) фолликулов, а также про]должается атрезия примордиальных фолликулов.Рис. 2.2 Доминантный фолликул в яичнике.За время созревания в преовуляторном фолликуле происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости. В про]цессе созревания антральных фолликулов состав фолликулярной жидкости изменяется.Антральный (вторичный) фолликул претерпевает увеличение по]лости, образуемой накапливающейся фолликулярной жидкостью, продуцируемой клетками гранулезного слоя. Активность образова]ния половых стероидов при этом также возрастает. В тека-клетках синтезируются андрогены (андростендион и тестостерон). Попадая в клетки гранулезы, андрогены активно подвергаются ароматиза]ции, обусловливающей их конверсию в эстрогены.На всех стадиях развития фолликула, кроме преовуляторного, содержание прогестерона находится на постоянном и относительно низком уровне. Гонадотропинов и пролактина в фолликулярной жидкости всегда меньше, чем в плазме крови, причем уровень про]лактина имеет тенденцию к снижению по мере созрева]ния фолликула. ФСГ опре]деляется с начала формиро]вания полости, а ЛГ можно выявить только в зрелом пре]овуляторном фолликуле вме]сте с прогестероном. Фолли]кулярная жидкость содержит также окситоцин и вазопрессин, причем в концентраци]ях, в 30 раз больших, чем в крови, что может свидетель]ствовать о местном образо]вании этих нейропептидов.Простагландины классов Е и F выявляются только в преовуляторном фолликуле и только после начала подъема уровня ЛГ, что ука]зывает на их направленное вовлечение в процесс овуляции.Овуляция разрыв преовуляторного (доминантного) фоллику]ла и выход из него яйцеклетки. Овуляция сопровождается крово]течением из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки (рис. 2.3). Полагают, что овуляция происходит через 24 36 ч пос]ле преовуляторного пика эстрадиола, вызывающего резкий подъем секреции ЛГ. На этом фоне активизируются протеолитические фер]менты коллагеназа и плазмин, разрушающие коллаген стенки фолликула и таким образом уменьшающие ее прочность. Одно]временно отмечаемое повышение концентрации простагландина F2a, а также окситоцина индуцирует разрыв фолликула в резуль]тате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с яйценосным холмиком из полости фолликула. Разрыву фолликула способствует также повышение в нем концентрации простагландина Е2 и релаксина, уменьшающих ригидность его стенок.Рис. 2.3 Фолликул яичника после овуляции (стигма овуляции).После выхода яйцеклетки в полость овулировавшего фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки под]вергаются лютеинизации, морфологически проявляющейся в уве]личении их объема и образовании липидных включений. Данный процесс, приводящий к образованию желтого тела, стимулируется ЛГ, активно взаимодействующим со специфическими рецептора]ми гранулезных клеток.Желтое тело транзиторное го
2. Менструальный цикл и его регуляция
Менструальный цикл и его регуляция
Комментариев нет:
Отправить комментарий